Piede Diabetico

Il piede diabetico è una complicanza del diabete riconosce una genesi sia agiopatica che neuropatica, è una complicanza molto frequente, ed è la seconda causa di amputazione del piede, dopo quelle traumatiche.
Inizia con delle lesioni dermatologiche che interessano la cute e che progredendo si approfondiscono verso i tessuti sottostanti determinando cangrena.

Il piede diabetico è una complicanza a lungo termine che riconosce fattori di rischio generali, fattori di rischio connessi con il diabete, fattori di rischio locali e fattori di rischio connessi con l’età.

• I fattori di rischio generali sono il sesso femminile, le dislipidemie, il fumo, l’obesità ed in genere tutti quei fattori associati ad un aumentato rischio vascolare.


• I fattori di rischio connessi con il diabete sono la durata della malattia (generalmente diabete da più di 10 anni), inadeguato controllo glicemico, presenza di altre complicanza del diabete (cardiovascolari, retiniche e renali).


• I fattori di rischio locali sono quelli che interessano il piede e consistono in pressione plantare elevata, limitazioni articolari, deformità ossea (alcune deformità possono essere causate dalla neuropatia diabetica), patologie ungueali, dei tegumenti e pregresse ulcere e/o amputazioni.


• I fattori di rischio connessi con l’età sono quelle modificazioni dell’orgnaismo che si verificano durante la senilità, i pazienti anziani hanno per tanto un rischio maggiore connesso a modificazioni della cute che si presenta assottigliata, secca, con dislocazione delle ghiandole sebacee, maggiore difficoltà di riparazione dei danni, modificazioni del sangue con aumento della viscosità ematica, riduzione della deformabilità delle emazie, minor efficienza delle piastriniche e della coagulazione, eventuali altre comorbilità.

Il piede diabetico può essere neuropatico o ischemico.
Le alterazioni neuropatiche si vengono a formare su cute ipercheratosica. La neuropatia, determinando delle alterazioni nel trofismo muscolare (agonisti ed antagonisti) determina della alterazioni della volta plantare con carico anomalo. Le zone sottoposte a maggior carico vanno incontro ad ipercheratosi, che altera ulteriormente il carico. La pressione esercitata da carico determina delle lesioni cutanee le quali, per via della condizione di alterata sensibilità non vengono percepite (manca il dolore) e si ingrandiscono fino a diventare lesioni ulcerative e poi cangrena.
Il piede ischemico è invece connesso alla arteriopatia e le lesioni cutanee sono dovute a mancata irrorazione della cute che va in sofferenza e poi muore. La scarsità dell’apporto sanguinio rende difficoltosi anche i meccanismi di riparazione del danno.

Le lesioni cutanee del piede si manifestano in maniera differente rispetto all'eziologia:

• lesioni ischemiche: sono atrofiche, pallide, con cute sottile, fredde con polsi iposfigmici, e normale idratazione.
• lesioni neuropatiche: sono di aspetto deforme, arrossate, con cute ipercheratosica, calde, con polsi normosfigmici e idratazione ridotta.
• ulcere ischemiche: sono a stampo, doloranti, possibilmente infette, con abbondante essudato e su cute atrofica; si localizzano su alluce, talloni e spazi interdigitali;
• ulcere neuropatiche: sono irregolari con bordi duri, non doloranti ma con infezione frequente e medio essudato: si localizzano sulla pianta e teste metatarsali su cute ipercheratosica.
Le lesioni del piede diabetico possono essere oltre che ischemiche o neuropatiche anche miste; in tal caso saranno presenti entrambi gli aspetti.

Con il progredire della malattia le ulcere si approfondano sempre di più fino a determinare cangrena che può richiedere l’amputazione.
In relazione alla profondità dell’ulcera si distinguono 5 classi sec. Wagner:

• Stadio 1: ulcera superficiale non infetta
• Stadio 2: ulcera profonda non infetta (tendini, muscoli, ossa)
• Stadio 3: ulcera profonda infetta
• Stadio 4: lesioni ischemiche (necrosi parcellare o gangrena dita)
• Stadio 5: gangrena estesa del piede

Complicanza abbastanza frequente e rognosa sono le infezioni delle ulcere che nel diabetico sono particolarmente difficili da trattare.

La terapia migliore per il piede diabetico è quella di non farselo venire! E’ importante il trattamento della patologia di base (il diabete appunto) ed il mantenimento di un ottimale controllo glicemico, da valutarsi periodicamente con l’emoglobina glicosilata, e le eventuali altre comorbilità come ad es. le dislipidemie.
Bisogna poi porre attenzione alla situazione locale del piede per evitare la comparsa delle lesioni cutanee o quantomeno di coglierle sul nascere.
Per la prevenzione primaria locale è opportuno: lavaggio quotidiano dei piedi (lavaggio normale non pediluvi), asciugando attentamente e bene tutto il piede con particolare attenzione alle pieghe interdigitali per evitare la formazione delle macerazioni, è consigliato l’utilizzo di uno specchietto per valutare meglio tutto il piede e cercare eventuali lesioni cutanee sul nascere, favorire una buona idratazione con l’utilizzo di creme idratanti; utilizzare calzature idonee (ne troppo strette ne larghe) ed osservarne l’usura che può essere indice di alterazione del carico, utilizzare sempre le calze, della misura giusta, 100% cotone e di colore chiaro, evitare di camminare a piedi nudi ed appoggi su superifici calde o fredde.
Si consiglia inoltre screening posturale con podografo o telepodometro per identificare alterazioni del carico da correggere con apposite calzature e/o plantari, come prevenzione sono utili anche le calze elastiche.
Le lesioni cutanee appena identificate vanno trattate con medicazioni differenti a secondo del tipo di lesione e della profondità delle ulcere. Nelle ulcere avanzate a componente vascolare va tentata la rivascolarizzazione chirurgica (stent, by-pass) ogni volta che sia possibile.
Quando c’è cangrena il tessuto necrotico va rimosso chirurgicamente con maputazioni per evitare che il tessuto cangrenoso immetta in circolo sostanze pericolose e nocive.